黄斑变性
一、黄斑变性概述
黄斑变性为视网膜最重要的中心区域——黄斑部发生的退行性变。黄斑区是视锥细胞密集区，代谢旺盛、需氧量大，无视网膜中央动脉、静脉的分支，其血液供应依赖于脉络膜毛细血管的供血，代谢产物易在此处聚集。老年性黄斑变性亦称年龄相关性黄斑变性或衰老性黄斑变性。多发生于50岁以后的老年人，易双眼先后发病，发病率与年龄呈正相关。本病在性别上无明显差异，但白种人比黑种人多见。
二、黄斑变性的病因
目前病因尚不清楚。可能与遗传、慢性光损害、营养失调、中毒、免疫性疾病、慢性高血压、动脉硬化、药物作用等有关。脉络膜毛细血管硬化阻塞，引起色素上皮代谢产物沉积在Bruch膜，致其胶原和弹力纤维变性，形成玻璃膜疣，导致视网膜黄斑区色素上皮及神经上皮层发生营养障碍。
三、症状黄斑变性的症状
临床上分为萎缩性和渗出性老年性黄斑变性，两者临床表现有所不同。
1.萎缩性老年性黄斑变性：其特点是进行性视网膜色素上皮萎缩，导致感光细胞变性，引起中心视力减退。患者多45岁以上，双眼同时发病，视力下降缓慢。临床分两期。
(1)第一期(早期)：以视网膜色素上皮退变为主。中心视力轻度损害，中心视野出现5°～10°中心比较性暗点：Amsler方格表检查常阳性。眼底镜下可见黄斑色素紊乱，呈现色素脱失的浅色斑点和色素沉着小点，似椒盐样外观。中心反射不清或消失，有的有成簇的玻璃膜疣出现，多半大小不均，彼此融合，且伴有较大的色素颗粒，损害区以中心凹为中心，逐渐向外延伸并消失。这一阶段的眼底病变边缘界限并不清楚，眼底改变轻重与视力减退的程度往往相平行，但也有眼底改变不重，而视力却明显减退者。荧光血管造影，示黄斑区有透见荧光或弱荧光，无荧光素渗漏。
(2)第二期(萎缩期)：中心视力严重减退，有绝对性中心暗点。跟底镜下可见病变加重，玻璃膜疣密集融合，大块视网膜色素上皮脱离，最后趋于萎缩，留下黄斑部色素上皮萎缩区，可见金箔样外观。地图状色素上皮萎缩.囊样变性或板层样破孔。荧光造影可见视网膜色素上皮萎缩所致的窗样缺损，久后色素上皮萎缩区出现脉络膜毛细血管萎缩、闭塞，荧光造影呈现低荧光区，其中有残余的粗大脉络膜血管。
2.渗出性老年性黄斑变性：病变区视网膜色素上皮下有活跃的新生血管，而引起一系列渗出、出血改变。患者多在45岁以上，双眼先后发病，视力下降较急。
(1)早期(渗出前期)：中心视力明显下降，Amsler方格表阳性，于病灶相应处能检出中央比较性暗点。眼底玻璃膜疣堆积，以软性者为主。玻璃膜疣将视网膜色素上皮与Bruch膜的紧密连接分开，来自脉络膜的新生血管可穿破Bruch膜进入视网膜色素上皮之下，黄斑区色素脱失和增殖，中心反射不清或消失。
荧光血管造影，可见玻璃膜疣及色素脱失处早期显荧光，其增强、减弱、消退与背景荧光同步(窗样缺损)。在造影后期，玻璃膜疣可着色呈现高荧光。
(2)中期(渗出期)：视力急剧下降。眼底典型表现：黄斑部由于新生血管的大量渗出造成色素上皮脱离，液体进入神经上皮时可引起神经上皮盘状脱离，称盘状黄斑变性。重者视网膜下血肿，视网膜出血及玻璃体出血。
荧光血管造影：表现为浅色的瘢痕呈现假荧光。色素增殖处荧光被遮蔽。如瘢痕边缘或瘢痕间有新生血管，则有逐渐扩大的大片强荧光。有新生血管的视网膜色素上皮脱落和无新生血管的视网膜色素上皮脱落有明显不同。前者荧光造影时脱离腔内出现荧光较晚，且呈不均匀分布。如果脱离区呈肾形，则新生血管多半位于肾形的弯曲面内。如新生血管破裂出血，则引起视网膜色素上皮下和神经上皮下出血性脱离。出血如在色素上皮下，则呈灰黑色或灰蓝色，如出血量多、范围广泛，可形成脉络膜血肿(或称视网膜下出血)。
(3)晚期(结瘢期)：渗出和出血逐渐吸收并被结缔组织所取代，视力进一步损害。眼底镜下可见瘢痕形成，瘢痕中散布着不规则的色素团块。瘢痕的厚薄、大小，各病例不同。如瘢痕位于黄斑中心，则会留下永久性中心暗点。荧光血管造影，表现为浅色的瘢痕呈现假荧光，色素增殖处荧光被遮蔽。
此期并非所有的病例的病情就此停止，大约有16%的患者会在原来瘢痕的边缘上出现新生血管，再经历渗出、出血、吸收和结瘢过程，使原来的瘢痕进一步增大。
四、黄斑变性的检查
眼底检查
1、干性型：早期可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。发病晚期，黄斑部可有金属样反光，视网膜色素上皮萎缩呈地图状，可见囊样变性。
2、湿性型：多有融合的边界不清的玻璃疣，黄斑有暗黑色图形，或不规则的病灶，隆起范围可在1-3个PD，大量视网膜下出血，可进入玻璃体内，形成玻璃体出血晚期病变区呈灰白色瘢痕。
3、眼底荧光血管造影，呈现透见荧光时，表现视网膜色素上皮萎缩，色素沉着处可有遮蔽荧光，早期有花边状或网状新生血管，后期有荧光素渗漏(湿性型)。
诊断黄斑变性的诊断 可根据临床表现诊断。有时在症状出现以前，医生可在黄斑周围发现早期改变。
1986年经中华医学会眼科学会眼底病学组第二届全国眼底病学术会议专题讨论研究，制定了《老年性黄斑变性临床诊断标准》，试行于全国眼科临床。
1、发病年龄在45岁以上，年龄越大，发病率越高，双眼先后发病，为老年人视力障碍的主要眼病之一。
2、中心视力缓慢下降，可有视物变形，眼前有注视性暗影，最终中心视力丧失。周边视力存在。
3、眼底荧光血管造影，呈现透见荧光时，表现视网膜色素上皮萎缩，色素沉着处可有遮蔽荧光，早期有花边状或网状新生血管，后期有荧光素渗漏。
治疗黄斑变性的治疗 本病尚无有效的治疗措施，一般采用对症、支持疗法，至今无特殊治疗的药物。渗出性老年性黄斑变性，早期视网膜下新生血管膜位于黄斑中心凹200μm以外者，可用激光光凝，封闭新生血管膜，以免病变不断发展、扩大。但光凝是否能够阻止新生血管的发展，对保持最终视力如何，目前尚无统一认识。萎缩性老年性黄斑变性，无特殊治疗，患者中心视力虽丧失，但周边视力无损害，因而不致全盲。
五、黄斑变性的保健
1、注意生活调养
患本病后应注重适当休息，避免身体过劳。少用目力，避免视力疲劳。保持睡眠充足，有失眠或神经衰弱者，应每晚给予安定或眠而通。夜间疼痛较重者，睡前可口服去痛片。尽量不吸烟、少饮用烈性酒。老年黄斑变性要多吃玉米。营养分析发现。其含有蛋白质、糖类、胡萝卜素、黄体素和玉米黄质，尤其是玉米黄质的含量较高，多吃玉米可以抗眼睛老化，有效预防老年黄斑变性。但由于黄体素和玉米黄质为脂溶性，食用时最好加油烹煮，以利吸收。
2、注重饮食结构
饮食上应选择营养丰富、富含蛋白质、维生素且易于消化的食物。多食用富含维生素C、E、A及胡萝卜素的蔬菜与水果。补充维生素含量高的饮食可能减弱对黄斑的光照毒性，增强视网膜对自由基的防护作用，限制或减轻对视网膜黄斑组织细胞的分子损伤。经常保持大便通畅。对一些有刺激性的食物或兴奋性的食品，如辣椒、生葱、生蒜及咖啡等，应当尽可能少用或不用。
3、补充抗氧化剂
本病发生与视网膜组织慢性光蓄积中毒有一定关系，动物模拟光损害结果已经揭示了大量还原型抗坏血酸(维生素C)被氧化的事实，以及在这一病理损害过程中光所起的重要作用。因此给本病服用具有抗氧化特性的维生素E与C，可作为羟基清除剂防止自由基对视网膜黄斑细胞的损害，起到组织营养剂的作用。因此除了注重饮食摄入，还应按医嘱加量服用一些与病情有关的抗氧化剂。
