糖尿病视网膜病变
一、 糖尿病性视网膜病变概述
糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一，临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变，而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变。糖尿病可引起两种类型视网膜病变——增殖性和非增殖性视网膜病变。
二、糖尿病性视网膜病变的病因
糖尿病损害视网膜主要是由于血糖增高，小血管管壁增厚，渗透性增大，使小血管更易变形和渗漏。糖尿病视网膜病变的严重性和视力下降的程度与血糖水平控制情况以及患糖尿病时间的长短有关。
糖尿病性视网膜病变也是慢性黄斑囊样水肿和新生血管引起的并发症，如玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离，是造成视力下降或丧失的主要原因。
三、糖尿病性视网膜病变的发病机制：
1.毛细血管周细胞损害和消失，基膜增厚。内皮细胞退行、变性、坏死，形成无细胞结构的影子毛细血管。血-视网膜屏障破裂，导致网膜水肿，出血和渗出病变。
2.视网膜缺氧并释放新生血管因子，促进新生血管形成。后者向玻璃体腔突出并破裂出血。
3.新生血管旁伴随纤维细胞增生形成纤维条带，致网膜牵引收缩而发生网膜脱离。
4.血液生化状态的改变(高黏滞性、高聚集性、高凝集性)致血流变缓而致微血栓形成。
5.生长激素分泌增高，可抑制糖代谢，增加糖尿病血管中糖蛋白和黏多精沉积，加速动脉硬化及视网膜微血栓的形成。
四、症状糖尿病性视网膜病变的症状
视网膜毛细血管的病变表现微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微讯管异常(IRMA)，以及黄斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘的新生血管、视网膜前出血、体积血及牵拉性视网膜脱离。患者有严重的视力障碍。
糖尿病性视网膜病变：糖尿病可引起两种类型视网膜病变——增殖性和非增殖性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。
在非增殖性(单纯型)视网膜病变，视网膜小毛细血管发生破裂和渗漏。在每一膨大的毛细血管破裂之处，形成一有血蛋白沉淀的小囊。医生根据眼底检查可发现这些改变。荧光素血管造影(一种诊断方法，医生于患者静脉注射染料，待染料随血流到达视网膜时进行眼底照相)有助于确定病变的程度。早期非增殖性视网膜病变可不引起视力下降，但视网膜小片出血可引起局部视野缺失、如果出血累及黄斑部，视力将明显下降。深海胰岛素实为一种改善改善胰岛功能，辅助调节体内碳水化合物代谢的提纯物质。
在增殖性视网膜病变，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体或引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。
五、检查糖尿病性视网膜病变的检查
1、血糖定期测定血糖水平监控糖尿病病情发展。
2、肾功能及时发现糖尿病肾病并发症。
3、胆固醇血脂保持胆固醇，血脂正常水平。
4、眼底荧光血管造影：眼底荧光血管造影不仅可以了解视网膜微循环的早期改变，而且在糖尿病性视网膜性病变的进展中也有各种特殊表现，其阳性体征发现率较眼底镜检查发现率高，是早期诊断，选择治疗方案，评价疗效和判断预后的可靠依据，如在眼底镜下尚未发现糖尿病性视网膜病变时，眼底荧光血管造影就可出现异常荧光形态，在眼底荧光血管造影下发现的微血管瘤比眼底镜下所见要早，要多得多，其他如毛细血管扩张，通透性增加，无灌注区，动静脉异常，渗出及出血，新生血管等，眼底荧光血管造影都有特殊表现。
5、视网膜电图振荡电位(OPs)：OPs是视网膜电图(ERG)的亚成分，它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态，在眼底未见病变的眼中，它能反映出OPs的振幅异常，在有糖尿病性视网膜病变的患者中，它能进一步显示病程的进展和好转。
6、其他如视觉对比敏感度检查，可见早期患者的中，高空间频率平均对比敏感度显著降低;应用彩色多普勒血流成像技术可发现患者球后动脉血流动力学改变，表现为低流速，低流量，高阻力型改变;血液黏稠度检测可表现为黏度增多;血清SOD活力检测可表现为活力下降等。
六、糖尿病性视网膜病变的诊断
所有糖尿病患者从确诊之日起，应每年由眼科专业医师做全面的散瞳眼底检查、视力评估以及眼底荧光血管造影等。如果已发现视网膜病变，则应增加检查频率(如轻度NPDR应每6～12个月检查一次，重度病变应每3～6个月检查一次)。
七、治疗糖尿病性视网膜病变的治疗
糖尿病性视网膜病变的治疗概要：
糖尿病性视网膜病变可用导升明，有效地控制血糖联合应用ACEI可能是DR的最好治疗策略。激光光凝与冷凝治疗。多用氢激光做局部光凝有渗漏处，或格子样光凝治疗弥漫性黄斑水肿。也可通过手术治疗。
糖尿病性视网膜病变的详细治疗：
1.内科治疗
治疗“三高”，即高血糖。高血压，高血脂。同时可用导升明，250mg，每天2次，口服，改善微循环。阿司匹林片，0.3g每天1次，口服，有抗血小板凝集作用。
2.ACEI/ARB
有效地控制血糖联合应用ACEI可能是DR的最好治疗策略。ACEI治疗可以改善糖尿病高血压患者眼底血流动力学环境，抑制DR的进展，而β受体阻滞药起相反的作用。
欧洲赖诺普利治疗胰岛素依赖型糖尿病对照试验(EUCLID)发现赖诺普利能减少正常血压T1DM患者发展为PDR的可能性。
2009年发表的一项多中心RCT研究提示，血压正常且正常白蛋白尿的l型糖尿病患者应用依那普利或氯沙坦可以延缓视网膜病变的进展(NEnglJMed，2009)。
处方
依那普利10mgpoqd或bid
赖诺普利10mgpoqd
氯沙坦50mgpoqd
3.激光光凝与冷凝治疗
激光光凝对治疗DR有效已经临床证实。任何能被黑色素组织吸收的激光，如红、黄、蓝、绿及纯绿激光均可用于视网膜光凝，亚离子的蓝绿光，尤其是绿光，不仅在黑色素组织吸收率高，还能被血红蛋白吸收，除可用于大面积视网膜光凝，也可直接封闭新生血管，凝固有渗漏的微血管瘤。
(1)非增生性糖尿病视网膜病变激光主要治疗黄斑水肿及环形渗出病变。多用氢激光做局部光凝有渗漏处，或格子样光凝治疗弥漫性黄斑水肿，随诊中发现PDR高危险征，则须及时做播散光凝，如合并有黄斑水肿，可联合局部光凝和摇散光凝。黄斑水肿光凝治疗适应征为：①黄斑中心或距中心500μm内视网膜增厚。②黄斑中心或距中心500μm内有硬性渗出，或合并视网膜增厚。③视网膜增厚区为1DD或更大，其中任何部分距中心凹已在1DD内。对已经靠近黄斑中心凹500μm附近的病灶，需慎重处理。若视力低于0.5，且视网膜水肿与渗漏持续不碱，可谨慎予以光凝。缺血性有旁中心毛细血管闭塞，不适于光凝，以免加重病情。局部光凝糖尿病黄斑水肿，不仅能降低视力丧失危险，还能增加视力恢复的机会，降低持续黄斑水肿发病率。光凝只有轻度视野损害。
(2)增生前期糖尿病视网膜病变由于大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿，已不适宜局部光凝，需做大面积摇散光凝。即全视网膜光凝。
(3)增生期糖尿病性视网膜病变一旦出现新生血管，即使只有1DD范围大小，也需做全视网膜光凝。如果有高危险指征，局部及扇形光凝均难奏效，更需做全视网膜光凝。DR高危险指征为：①视乳头上或距视乳头1DD以内有中度或严重新生血管。②视乳头上或距视乳头lDD以内与轻度新生血管并有新出血。③距视乳头1DD眦外有中度或重度新生血管并有新出血。全视网膜光凝是从视乳头外lDD至赤道部或略超过(越过涡静脉)距黄斑中心上、下与颞侧各2DD，保留视乳头黄斑束与颞删上下血管弓之间的后极部，形成一椭圆形摇散性光凝区。PRP术后，所有患者均需定期随诊并做荧光血管造影、视野及眼电生理等检查，即使病情稳定，亦需3～6月内复查，随诊后FFA显示新生血管和毛细血管无灌注区，应考虑加强PRP，在原激光斑间补充光凝或向周边伸延光凝范围。若需要还可做直接光凝，或直接光凝供养血管。如黄斑水肿在PRP术后不消退，可做后极部局部光凝或格子样光凝。个别病情顽固，出现虹膜新生血管，可改用冷凝，或在巩膜外表面冷凝周边视网膜。
4.手术治疗
(1)玻璃体积血：对2～3个月无明显吸收趋势的玻璃体积血可进行玻璃体切除术。
(2)增生性视网膜病变，或合并孔源性视网膜脱离者：可行玻璃体规网膜联合手术，剪除增生膜，服内电凝新生血管，光凝缺血区及封闭裂孔，可合并巩膜扣带术。
(3)脑垂体部分切除术，对减轻视网膜病变有一定作用。可减少出血和水肿并使新生血管萎缩。或用电凝及放射疗法破坏垂体前叶，以达到治疗目的。此疗法慎用。
八、糖尿病性视网膜病变的保健
1、蛋白质的供应要充足：
糖尿病饮食中的蛋白质供应要充足，摄入量要与正常人相当或稍高。有合并症时，应按医生的指导决定蛋白质的摄入量。
2、合理控制总热量：
肥胖患者应先减轻体重，减少热能的摄入。消瘦患者应提高热能的摄入，增加体重，使之接近标准体重。孕妇、乳母、儿童要增加热能的摄入，维持其特殊的生理需要和正常的生长发育。
3、食物中要富含食物纤维：
食物纤维可使葡萄糖的吸收减慢，改善葡萄糖耐量试验，降低空腹血糖和餐后血糖浓度，并可降低血脂浓度，还可以预防心血管疾病、慢性胆囊炎、胆石症等并发症。食物纤维最好食用来自天然的食品。
4、碳水化合物不宜控制过严：
原则上应根据病人的具体情况限制碳水化合物的摄入量，但不能过低。饮食中碳水化合物太少，不易被病人耐受，同时，机体因缺少糖而利用脂肪代谢供给热能，更容易发生酮症酸中毒。
5、减少脂肪摄入：
脂肪的摄入应根据病人的具体情况而定。高脂肪饮食可妨碍糖的利用，其代谢本身会产生酮体，容易诱发和加重酸中毒。肥胖病人应严格限制脂肪的摄入，每日不宜超过40克。消瘦病人由于碳水化合物限量，热能来源不足，可相应提高脂肪摄入量。
6、适当补充维生素、矿物质和微量元素：
在感染、并发其它疾病或控制不良的情况下，更要多补充些。特别是要注意维生素b1的供应。一般谷类食品中含维生素b1较高，由于糖尿病饮食限制主食的摄入量，往往造成维生素b1来源的不足，容易出现因缺乏维生素b1而引起的神经系统疾患。
